보건복지부 공고 제2015 - 635호

「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」을 개정함에 있어 국민에게 미리 알려 의견을 수렴하고자 그 취지와 주요내용을 행정절차법 제46조의 규정에 의거 다음과 같이 공고합니다.

2015년  11월  5일

보건복지부장관

「장기요양급여비용 청구 및 심사․지급업무 처리기준」일부개정

1. 개정이유

장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법에 관한 고시 개정에 따른 조문 및 용어 변경 등으로 관련 조문 및 서식을 정비하고, 기타 제도 운영상 미비점을 보완하고자 함.

2. 주요내용

○ “방문요양”, “방문목욕”, “방문간호”, “주‧야간보호”, “단기보호”를 “방문요양급여”, “방문목욕급여”, “방문간호급여”, “주‧야간보호급여”, “단기보호급여”로 변경(제10조, 제18조, 별표1, 별표2, 별표3)

○ 장기요양급여비용 청구 및 심사․지급업무 처리기준의 상위법 조문 정비(별표1 ,별첨1)

○ 주‧야간보호급여 월 20일 미만 이용 사유가 세부사항에서 고시로 상향됨에 따라 해당내용 반영(별표1)

○ 단기보호급여 1회 15일 이내의 범위에서 연간 2회까지 연장하여 이용할 수 있는 사유 변경 및 추가(별표1)

○ 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(‘14.6.26.)」, 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항(‘14.10.6.)」개정에 따라 주⋅야간보호기관의 프로그램관리자, 목욕서비스 여부와 단기보호기관의 가족휴가 여부를 추가하고 근무내용, 특례내용 변경(별지10호, 별지12호, 별첨2)

○ 개정 개인정보보호법 시행(‘14.8.7.)으로 주민등록번호 사용금지 조치사항 반영에 따라 “주민등록번호”를 “생년월일”로 대체(제16조, 별표1, 별지1호, 별지3호, 별지4호, 별지5호, 별지6호, 별지7호, 별지9호, 별지10호, 별지11호, 별지12호, 별지13호, 별지14호, 별지17호, 별지18호, 별지19호, 별지20호, 별첨1, 별첨2, 별첨3)

3. 의견제출

이 개정안에 대하여 의견이 있는 단체 또는 개인은 2015년 11월 16일까지 다음 사항을 기재한 의견서를 보건복지부장관(주소 : 세종특별자치시 도움 4로 13 정부세종청사 10동 보건복지부 요양보험제도과)에게 제출하여 주시기 바랍니다.

가. 예고사항에 대한 의견(찬․반 및 그 사유)

나. 성명(단체인 경우 단체명과 그 대표자 성명), 주소 및 전화번호

다. 기타 참고사항 등

4. 기타

자세한 사항은 보건복지부 홈페이지(www.mw.go.kr) → 정보 → 법령정보 → 입법/행정예고를 참조하거나 보건복지부 요양보험제도과(전화 044-202-3505, 3495 / 팩스 044-202-3971)로 문의하여 주시기 바랍니다.

보건복지부 고시 제2015 - 호

「노인장기요양보험법」 제38조, 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조제5항 및 제31조제4항 규정에 의한 「장기요양급여비용 청구 및 심사․지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2014-98호, 2014. 6. 26.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2015년  월  일

보 건 복 지 부 장 관

「장기요양급여 청구 및 심사·지급업무 처리기준」 일부개정안

장기요양급여비용 청구 및 심사․지급업무 처리기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제10조 중 “방문요양”, “방문목욕”, “방문간호”, “주‧야간보호”, “단기보호”를 “방문요양급여”, “방문목욕급여”, “방문간호급여”, “주‧야간보호급여”, “단기보호급여”로 변경 한다.

제16조 중 “주민등록번호”를 “생년월일”로 변경 한다.

제18조 중 “방문요양”, “방문목욕”, “방문간호”, “주‧야간보호”, “단기보호”를 “방문요양급여”, “방문목욕급여”, “방문간호급여”, “주‧야간보호급여”, “단기보호급여”로 변경 한다.

별표 1의 주‧야간보호급여 월 20일 미만 이용 사유코드 “1-부득이한 사유, 2-기타”를 “1-천재지변, 2-수급자의 입원, 3-수급자의 사망, 4-주‧야간보호기관의 폐업‧지정취소(폐쇄명령)‧업무정지”로 변경 한다.

별표 1의 인지활동형 프로그램의 매주 3회 또는 월 12회 미만 이용 사유코드 “1-천재지변, 2-입원, 3-사망, 4-기타”를 “1-천재지변, 2-월 중 급여개시 또는 급여종료, 3-등급변경, 4-수급자 입원, 5-수급자 사망, 6-기타”로 변경 한다.

별표 1의 단기보호급여 월 15일 초과이용 사유코드 “1-가족 등의 외유‧외출, 수급자 집안 경조사 등 갑작스런 사정으로 인해 수급자를 돌볼 수 없는 경우, 2-주거환경의 일시적 변화(이사, 시설설비 등), 3-가족이 치매가 있는 수급자를 돌보는 경우, 4-기타”를 “가족 등의 외유‧외출, 병원치료, 집안 경조사 등 갑작스런 사정으로 인해 수급자를 돌볼 수 없는 경우, 2-주거환경의 일시적 변화(이사, 공사 등), 3-그 밖에 단기보호 급여 제공시간을 연장할 수 밖에 없는 불가피한 사정이 있는 경우, 4-기타”로 변경 한다.

별표 1의 인지활동형 프로그램의 매주3회 또는 월 12회 미만 이용 사유 중 “1-천재지변, 2-입원, 3-사망, 4-월 중 급여개시, 5-등급변경, 6-기타”를 “1-천재지변, 2-월 중 급여개시 또는 급여종료, 3-등급변경, 4-수급자 입원, 5-사망, 6-기타”로 변경 한다.

별표1의 “방문목욕급여 제공방법(장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제2장제1절제3호다목2나))에 따라”를 “방문목욕급여 제공방법(장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제3장제2절제24조제1항제2호에 따라”로 변경 한다.

별표1의 “공중위생법”을 “공중위생관리법”으로 변경 한다.

별표1의 5등급(치매특별등급) 수급자의 인지활동형 방문요양 120분 미만 이용사유 코드 중 “입원”을 “수급자 입원”으로 변경 한다.

별표1, 별표2, 별표3의  “방문목욕”, “방문간호”, “주‧야간보호”, “단기보호”를 “방문요양급여”, “방문목욕급여”, “방문간호급여”, “주‧야간보호급여”, “단기보호급여”로 변경 한다.

별표1, 별지 제1호서식, 별지 제3호서식, 별지 제4호서식, 별지 제5호서식, 별지 제6호서식, 별지 제7호서식, 별지 제9호서식, 별지 제10호서식, 별지 제11호서식, 별지 제12호서식, 별지 제13호서식, 별지 제14호서식, 별지 제17호서식, 별지 제18호서식, 별지 제19호서식, 별지 제20호서식, 별첨1, 별첨2, 별첨3의 “주민등록번호”를 “생년월일”로 변경 한다.

별지 제2호서식의 우편번호를 “6자리”에서 “5자리”로 변경 한다.

별지 제10호서식에 “청약일자, 프로그램관리자, 목욕서비스여부, 가족휴가여부”를 추가 한다.

별지 제11호서식에 “청약일자”를 추가 한다.

별지 제12호서식에 “휴가” 추가, “특례내용 서식”을 변경 한다.

별첨1 제2항 타목 2호 및 3호의 “장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법에 관한 고시 제4장제5절”을  “장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법에 관한 고시 제2절”로 변경 한다.

별첨2 1. 기관 현황 통보서에 “8)프로그램관리자, 9)목욕서비스 제공, 10) 가족휴가 여부” 내용을 추가 한다.

별첨2 2. 종사자 근무현황 통보서에 “마. 총 근무, 실 근무”를 “마. 근무내용(총 근무, 실 근무, 휴가)”로 변경하고 내용을 추가 한다.

별첨2 2. 종사자 근무현황 통보서에 “바. 특례내용”을 변경 한다.

별첨3 2. 처우개선심사명세표에 “전체반송”을 “전체반려”로 변경 한다.

부   칙

이 고시는 2016년 1월 1일부터 시행한다.

<개정 전‧후 대조표>

개정 전

개정 후

제10조(청구서와 청구명세서 등의 구분) ① 청구서와 청구명세서는 장기요양급여의 종류 및 수급자 별로 각각 구분하여 청구한다.

② 동일한 장기요양기관에서 여러 종류의 재가급여를 실시하는 경우에는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주․야간보호, 단기보호, 기타 재가급여를 각각 구분하여 청구한다. <개정 2013.10.16>

③ 기관 현황 및 종사자 현황 통보서는 급여종류별로 각각 구분 작성하여 제출한다. <신설 2009.6.30, 개정 2013.10.16>

제10조(청구서와 청구명세서 등의 구분)

② 동일한 장기요양기관에서 여러 종류의 재가급여를 실시하는 경우에는 방문요양급여, 방문목욕급여, 방문간호급여, 주․야간보호급여, 단기보호급여, 기타 재가급여를 각각 구분하여 청구한다.

제16조(수급자 성명 및 주민등록번호 등) 청구명세서 작성 시 장기요양인정서와 주민등록상의 성명 및 주민등록번호가 서로 다른 경우에는 주민등록상의 성명 및 주민등록번호를 기재하되, “명세서 특정내용”칸에 장기요양인정서 상의 주민등록번호를 기재한다. <개정 2009.6.30., 2012.12.18>

제16조(수급자 성명 및 생년월일 등) 청구명세서 작성 시 장기요양인정서와 주민등록상의 성명 및 생년월일이 서로 다른 경우에는 주민등록상의 성명 및 생년월일을 기재하되, “명세서 특정내용”칸에 장기요양인정서 상의 생년월일을 기재한다.

제18조(특정내용 등 기재)

제18조(특정내용 등 기재)

② 방문목욕급여를을 제공한 경우에는 방문목욕 제공방법과 제공장소 및 주1회 초과 제공사유를 아래 2호와 같이 기재한다.

③ 방문간호급여를를 제공한 경우에는 수급자와 장기요양요원의 가족여부 및 세부내용 코드를 아래 3호와 같이 기재한다.

⑤ 그 외 입ㆍ퇴소일시, 외박시작ㆍ종료일, 2인 요양보호사 제공사유, 5등급(치매특별등급)수급자의 경우 주야간보호급여와 인지활동형 방문요양 급여를 매주 3회 또는 월 12회 미만 이용하는 사유, 주야간보호를 1일 8시간 미만 이용하는 사유, 인지활동형 방문요양 수급자가 120분 미만 이용하는 사유 등의 청구내용에 대한 참고사항을 추가 기재하거나 주․야간보호를 월 20일 미만 이용한 수급자, 단기보호를 월 15일 초과 이용한 수급자는 별표 1의 “특정내용 구분코드”에 따라 해당 구분코드 및 내용을 각 청구명세서의 “특정내용”칸에 기재한다.

[본조신설 2009.6.30.] <개정 2011.2.24, 2011.7.28, 2012.12.18, 2013.10.16., 2014.6.26.>

② 방문목욕급여를을 제공한 경우에는 방문목욕 제공방법과 제공장소 및 주1회 초과 제공사유를 아래 2호와 같이 기재한다.

③ 방문간호급여를 제공한 경우에는 수급자와 장기요양요원의 가족여부 및 세부내용 코드를 아래 3호와 같이 기재한다.

⑤ 그 외 입ㆍ퇴소일시, 외박시작ㆍ종료일, 2인 요양보호사 제공사유, 5등급(치매특별등급)수급자의 경우 주야간보호급여와 인지활동형 방문요양 급여를 매주 3회 또는 월 12회 미만 이용하는 사유, 주야간보호급여를1일 8시간 미만 이용하는 사유, 인지활동형 방문요양급여 수급자가 120분 미만 이용하는 사유 등의 청구내용에 대한 참고사항을 추가 기재하거나 주․야간보호 급여를 월 20일 미만 이용한 수급자, 단기보호 급여를 월 15일 초과 이용한 수급자는 별표 1의 “특정내용 구분코드”에 따라 해당 구분코드 및 내용을 각 청구명세서의 “특정내용”칸에 기재한다.

2. 방문목욕 제공방법, 제공장소 및 주1회 초과 제공 사유 : 방문목욕을 제공하는 장기요양기관은 방문목욕 제공방법에 따라 별표 2의 방문목욕 제공방법 구분코드를 별지 제4호서식의 “목욕제공방법”칸에 기재하고, 방문목욕 제공방법이 ‘대중목욕탕 등에 수급자를 모시고 가서 방문목욕을 제공하는 경우’에는 별표 1의 특정내용 구분코드를 “특정내용”칸에 기재하며, 주1회를 초과하여 방문목욕을 제공한 경우에는 별표 1의 특정내용 구분코드를 “초과사유코드”칸에 기재한다. <개정 2012.12.18, 2013.10.16>

2. 방문목욕급여 제공방법, 제공장소 및 주1회 초과 제공 사유 : 방문목욕급여를 제공하는 장기요양기관은 방문목욕급여 제공방법에 따라 별표 2의 방문목욕급여 제공방법 구분코드를 별지 제4호서식의 “목욕제공방법”칸에 기재하고, 방문목욕급여 제공방법이 ‘대중목욕탕 등에 수급자를 모시고 가서 방문목욕급여를 제공하는 경우’에는 별표 1의 특정내용 구분코드를 “특정내용”칸에 기재하며, 주1회를 초과하여 방문목욕급여를 제공한 경우에는 별표 1의 특정내용 구분코드를 “초과사유코드”칸에 기재한다.

3. 방문간호 세부내용 및 가족여부 : 방문간호를 제공하는 장기요양기관은 급여제공내용에 따라 별표 3의 방문간호 세부내용 구분코드를 별지 제5호서식의 “세부내용코드”칸에 기재하고 급여를 제공한 장기요양요원과 수급자의 관계가 ‘배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매’에 해당하는 경우 별지 제5호서식의 “가족여부” 칸에 "Y"로 기재한다. <신설 2009.6.30, 개정 2012.12.18>

3. 방문간호급여 세부내용 및 가족여부 : 방문간호급여를 제공하는 장기요양기관은 급여제공내용에 따라 별표 3의 방문간호급여 세부내용 구분코드를 별지 제5호서식의 “세부내용코드”칸에 기재하고 급여를 제공한 장기요양요원과 수급자의 관계가 ‘배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매’에 해당하는 경우 별지 제5호서식의 “가족여부” 칸에 "Y"로 기재한다.

〔별표 1〕

1. 명세서일련번호 단위

구분

코드

특정내용

특정내용

기재형식

작성요령 및 기재형식

M001

소명자료 구분

X(1)

전자문서교환방식, Fax 또는 우편 등으로 청구명세서와 관련된 소명자료를 첨부하는 경우 'Y'로 기재

M002

주민등록번호

상이건

9(13)

장기요양인정서와 주민등록상의 주민등록번호가 상이한 경우에는 주민등록상의 주민등록번호를 기재(생년월일 다음의 ‘-’ 기재 생략)

M003

주․야간보호 월 20일 미만 이용 사유

9(1)/

X(700)

주․야간보호를 월 20일 미만 이용시는 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 2의 경우는 그 내용을 직접 기재       <월 20일 미만 이용 사유코드>

구분코드	내 용	첨부자료
1	부득이한 사유	부득이한 사유 증빙자료
2	기타

M004

단기보호 월 15일 초과 이용 사유

9(1)/

X(700)

단기보호를 월 15일 초과 이용시는 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 4의 경우는 그 내용을 직접기재 <단기보호 월 15일 초과 이용 사유코드>

구분코드	내 용
1	가족 등의 외유․외출, 수급자 집안 경조사 등 갑작스런 사정으로 인해 수급자를 돌볼 수 없는 경우
2	주거환경의 일시적 변화(이사, 시설설비 등)
3	가족이 치매가 있는 수급자를 돌보는 경우
4	기타

M007

5등급(치매특별등급) 수급자의 인지활동형 방문요양, 주야간보호 매주 3회 또는 월 12회 미만 이용 사유

9(1)/

X(700)

< 인지활동형 프로그램의 매주 3회 또는 월 12회 미만 이용 사유>

구분코드	내 용
1	천재지변
2	입원
3	사망
4	월 중 급여개시
5	등급변경
6	기타

M999

기타내용

X(700)

기타 명세서 참고내용을 기재 - 평문(Free Text)

※ 영문(700자), 한글(350자)

〔별표 1〕

1. 명세서일련번호 단위

구분

코드

특정내용

특정내용

기재형식

작성요령 및 기재형식

M001

소명자료 구분

X(1)

전자문서교환방식, Fax 또는 우편 등으로 청구명세서와 관련된 소명자료를 첨부하는 경우 'Y'로 기재

M002

생년월일

상이건

9(13)

장기요양인정서와 주민등록상의 생년월일이 상이한 경우에는 주민등록상의 생년월일을 기재

M003

주․야간보호급여 월 20일 미만 이용 사유

9(1)/

X(700)

주․야간보호급여를 월 20일 미만 이용시는 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 2의 경우는 그 내용을 직접 기재 <월 20일 미만 이용 사유코드>

구분코드	내 용	첨부자료
1	천재지변	부득이한 사유 증빙자료
2	수급자의 입원
3	수급자의 사망
4	주․야간보호기관의 폐업․지정취소(폐쇄명령)․업무정지

M004

단기보호급여  월 15일 초과 이용 사유

9(1)/

X(700)

단기보호급여를 월 15일 초과 이용시는 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 4의 경우는 그 내용을 직접기재

<단기보호 월 15일 초과 이용 사유코드>

구분코드	내 용
1	가족 등의 외유․외출, 병원치료, 집안 경조사 등 갑작스런 사정으로 인해 수급자를 돌볼 수 없는 경우
2	주거환경의 일시적 변화(이사, 공사 등)
3	단기보호 급여 제공기간을 연장할 수밖에 없는 불가피한 사정이 있는 경우
4	기타

M007

5등급(치매특별등급) 수급자의 인지활동형 방문요양급여, 주야간보호급여 매주 3회 또는 월 12회 미만 이용 사유

9(1)/

X(700)

< 인지활동형 프로그램의 매주 3회 또는 월 12회 미만 이용 사유>

구분코드	내 용
1	천재지변
2	월 중 급여개시 또는 급여종료
3	등급변경
4	수급자 입원
5	사망
6	기타

M999

기타내용

X(700)

기타 명세서 참고내용을 기재 - 평문(Free Text)

※ 영문(700자), 한글(350자)

2. 제공일 단위

구분

코드

특정내용

특정내용

기재형식

작성요령 및 기재형식

S302

주ㆍ야간보호

숙박 제공여부

ccyymmdd/99(1)/X(700)

천재지변 등 부득이한 사정으로 주ㆍ야간보호에서 연속하여 다음날까지 계속 보호하는 경우 급여제공일과 해당 구분코드를 기재하되, 구분코드 2의 경우는 그 내용을 직접 기재

<숙박제공여부 구분코드>

구분코드	내 용
1	천재지변 등 부득이한 사유로 숙박제공
2	기타

S303

방문목욕 주1회 초과 제공사유

ccyymmdd/

9(1)/X(700)

방문목욕을 주1회 초과하여 제공한 경우 초과 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 3의 경우는 그 내용을 직접 기재

<방문목욕 주1회 초과사유 코드>

S304

목욕제공장소

ccyymmdd/

9(1)/X(700)

방문목욕 제공방법(「장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 관한 고시」 제2장제1절제3호다목2)나))에 따라 가정이 아닌 장소에서 방문목욕을 제공하는 경우 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 4의 경우는 목욕장소를 직접 기재

S306

5등급(치매특별등급) 수급자의인지활동형 방문요양 120분  미만 이용사유

ccyymmdd/

9(1)/X(700)

5등급(치매특별등급) 수급자가 인지활동형 방문요양 120분 이상 이용하지 못하는 경우 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 4의 경우는 직접 기재

<120분 미만 이용사유 코드>

구분코드	내 용
1	천재지변
2	입원
3	사망
4	기타

S307

5등급(치매특별등급) 수급자의 주야간보호 8시간 미만 이용사유

ccyymmdd/

9(1)/X(700)

5등급(치매특별등급) 수급자가 주야간보호를 1일 8시간 미만 이용한 경우 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 4의 경우는 직접 기재

< 주야간보호 8시간 미만 이용사유 코드>

구분코드	내 용
1	천재지변
2	입원
3	사망
4	기타

S999

기타 내용

ccyymmdd/X(700)

서비스 제공일별 기타 참고내용을 기재 - 평문(Free Text)

※ 영문(700자), 한글(350자)

2. 제공일 단위

구분

코드

특정내용

특정내용

기재형식

작성요령 및 기재형식

S302

주ㆍ야간보호기관

숙박 제공여부

ccyymmdd/99(1)/X(700)

천재지변 등 부득이한 사정으로 주ㆍ야간보호기관에서 연속하여 다음날까지 계속 보호하는 경우 급여제공일과 해당 구분코드를 기재하되, 구분코드 2의 경우는 그 내용을 직접 기재

<숙박제공여부 구분코드>

구분코드	내 용
1	천재지변 등 부득이한 사유로 숙박제공
2	기타

S303

방문목욕급여 주1회 초과 제공사유

ccyymmdd/

9(1)/X(700)

방문목욕급여를 주1회 초과하여 제공한 경우 초과 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 3의 경우는 그 내용을 직접 기재

<방문목욕급여 주1회 초과사유 코드>

S304

목욕제공장소

ccyymmdd/

9(1)/X(700)

방문목욕급여 제공방법(「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법에 관한 고시」 제3장제2절24조1항제2호)에 따라 가정이 아닌 장소에서 방문목욕급여를 제공하는 경우 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 4의 경우는 목욕장소를 직접 기재

S306

5등급(치매특별등급) 수급자의인지활동형 방문요양급여 120분  미만 이용사유

ccyymmdd/

9(1)/X(700)

5등급(치매특별등급) 수급자가 인지활동형 방문요양급여를 120분 이상 이용하지 못하는 경우 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 4의 경우는 직접 기재

<120분 미만 이용사유 코드>

구분코드	내 용
1	천재지변
2	수급자 입원
3	사망
4	기타

S307

5등급(치매특별등급) 수급자의 주야간보호급여 8시간 미만 이용사유

ccyymmdd/

9(1)/X(700)

5등급(치매특별등급) 수급자가 주야간보호급여를 1일 8시간 미만 이용한 경우 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 4의 경우는 직접 기재

< 주야간보호급여 8시간 미만 이용사유 코드>

구분코드	내 용
1	천재지변
2	입원
3	사망
4	기타

S999

기타 내용

ccyymmdd/X(700)

서비스 제공일별 기타 참고내용을 기재 - 평문(Free Text)

※ 영문(700자), 한글(350자)

〔별표 2〕 <개정 2012.12.18, 2013.10.16>

방문목욕 제공방법 구분코드

〔별표 2〕

방문목욕급여 제공방법 구분코드

〔별표 3〕 <개정 2012.12.18, 2014.6.26>

방문간호 세부내용구분코드

〔별표 3〕

방문간호급여 세부내용구분코드

〔별첨1〕<개정 2011.12.20, 2012.12.18, 2013.10.16, 2014.6.26.>

청구서․청구명세서 작성요령

〔별첨1〕

청구서․청구명세서 작성요령

2. 장기요양급여비용청구명세서

2. 장기요양급여비용청구명세서

나. 성명, 주민등록번호

(1) 수급자의 성명과 주민등록번호를 기재하고, 성명은 한글로 성과 이름을 붙여서 기재하며, 주민등록번호는 13자리로 기재한다.

(2) 시설입소자 중 주민등록번호 불명자에 대하여는 주민등록번호 칸에 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장이 부여한 보장기관 관리번호를 기재하여야 한다.

나. 성명, 생년월일

(1) 수급자의 성명과 생년월일을 기재하고, 성명은 한글로 성과 이름을 붙여서 기재하며, 생년월일은 6자리로 기재한다.

(2) 시설입소자 중 주민등록번호 불명자에 대하여는 생년월일 칸에 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장이 부여한 보장기관 관리번호를 기재하여야 한다.

타. 가산기준금액, 가산점수, 가산금액

타. 가산기준금액, 가산점수, 가산금액

2) 가산점수

「장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제4장제5절의 각항에서 정한 가산점수를 기재한다.

2) 가산점수

「장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법에 관한 고시」 제5장 제2절의 각항에서 정한 가산점수를 기재한다.

3) 가산금액

「장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제4장제5절 급여비용의 가산 기준에 의하여 각각 산출된 가산금액을 10원 미만은 4사5입하여 기재한다.

3) 가산금액

「장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법에 관한 고시」 제5장제2절 급여비용의 가산 산정기준에 의하여 각각 산출된 가산금액을 10원 미만은 4사5입하여 기재한다.

하. 장기요양급여내용

기관유형(급여종류)별 서비스 코드, 명칭, 제공일, 총횟수, 단가, 급여비용산정비율, 산정단가, 산정소계, 산정총액 등을 기재한다. 단, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여의 경우 서비스를 제공한 장기요양요원의 성명, 주민등록번호를 동시 기재한다.

하. 장기요양급여내용

기관유형(급여종류)별 서비스 코드, 명칭, 제공일, 총횟수, 단가, 급여비용산정비율, 산정단가, 산정소계, 산정총액 등을 기재한다. 단, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여의 경우 서비스를 제공한 장기요양요원의 성명, 생년월일을 동시 기재한다.

너. 수급자와 가족인 장기요양요원의 급여제공 여부

방문요양 및 방문목욕 급여를 제공한 장기요양요원이 수급자의 ‘배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매’에 해당하는 경우에는 “가족관계” 칸에 “가족관계 세부내용 코드”를 기재하고 방문간호의 경우에는 “가족여부”칸에  "Y"로 기재한다.

너. 수급자와 가족인 장기요양요원의 급여제공 여부

방문요양 및 방문목욕 급여를 제공한 장기요양요원이 수급자의 ‘배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매’에 해당하는 경우에는 “가족관계” 칸에 “가족관계 세부내용 코드”를 기재하고 방문간호급여의 경우에는 “가족여부”칸에  "Y"로 기재한다.

더. 방문목욕 제공방법 구분

방문목욕을 제공하는 장기요양기관은 아래의 방문목욕 제공방법에 해당하는 구분코드를 기재한다.

더. 방문목욕급여 제공방법 구분

방문목욕급여를 제공하는 장기요양기관은 아래의 방문목욕급여 제공방법에 해당하는 구분코드를 기재한다.

러. 방문간호 세부내용 코드

방문간호를 제공하는 장기요양기관은 아래의 급여제공내용에 해당하는 구분코드를 기재한다.

러. 방문간호급여 세부내용 코드

방문간호급여를 제공하는 장기요양기관은 아래의 급여제공내용에 해당하는 구분코드를 기재한다.

버.

1) 산정총액은 서비스 분류코드별 단가에 급여비용 산정비율을 곱하여 산정된 단가에  일수 또는 횟수를 곱하여 산출된 산정금액의 소계를 합산하여 기재한다. 다만, 원거리교통비, 이동서비스비 , 인지활동형 방문요양 요양보호사 가산, 프로그램관리자 가산, 방문간호 간호사 가산, 주야간보호 목욕서비스 제공가산 등은 산정총액에 포함하지 아니한다.

2) 산정비율은 「장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제4장제4절 급여비용의 감액 기준에 의한 급여비용 산정 비율을 기재한다.

3) 장기요양급여비용 총액은 산정총액에 수급자가 부담하지 아니하는 원거리교통비, 이동서비스비 , 인지활동형 방문요양 요양보호사 가산, 프로그램관리자 가산, 방문간호 간호(조무)사 가산, 주야간보호 목욕서비스 제공가산 등을 합산하여 10원 미만은 절사한 금액을 기재한다. 본인일부부담금은 산정총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만을 절사한 금액을 기재하며, 청구액은 장기요양급여비용 총액에서 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.

버.

1) 산정총액은 서비스 분류코드별 단가에 급여비용 산정비율을 곱하여 산정된 단가에  일수 또는 횟수를 곱하여 산출된 산정금액의 소계를 합산하여 기재한다. 다만, 원거리교통비, 이동서비스비 , 인지활동형 방문요양급여 요양보호사 가산, 프로그램관리자 가산, 방문간호급여 간호사 가산, 주야간보호급여 목욕서비스 제공가산 등은 산정총액에 포함하지 아니한다.

2) 산정비율은 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법에 관한 고시」 제5장제3절 급여비용의 감액산정 기준에 의한 급여비용 산정 비율을 기재한다

3) 장기요양급여비용 총액은 산정총액에 수급자가 부담하지 아니하는 원거리교통비, 이동서비스비 , 인지활동형 방문요양급여 요양보호사 가산, 프로그램관리자 가산, 방문간호급여 간호(조무)사 가산, 주야간보호급여 목욕서비스 제공가산 등을 합산하여 10원 미만은 절사한 금액을 기재한다. 본인일부부담금은 산정총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만을 절사한 금액을 기재하며, 청구액은 장기요양급여비용 총액에서 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.

〔별첨3〕<신설 2012.12.18, 개정 2013.10.16, 2014.6.26.>

요양보호사 처우개선 지급명세서 및 심사결과 명세표 작성요령

1. 처우개선 지급명세서

라. 요양보호사

처우개선을 위한 수가 인상분을 지급한 요양보호사의 성명과 주민등록번호를 기재한다.

2. 처우개선 심사결과 명세표

가. 요양보호사

장기요양기관에서 처우개선을 위한 급여비용을 지급한 요양보호사 성명과 주민등록번호를 기재한다.

나. 처우개선

다) 사유

심사불능, 심사조정, 전체반송 등으로 청구 근무시간과 심사결정 근무시간이 상이한 경우 그 사유를 기재한다.

〔별첨3〕

요양보호사 처우개선 지급명세서 및 심사결과 명세표 작성요령

1. 처우개선 지급명세서

라. 요양보호사

처우개선을 위한 수가 인상분을 지급한 요양보호사의 성명과 생년월일을 기재한다.

2. 처우개선 심사결과 명세표

가. 요양보호사

장기요양기관에서 처우개선을 위한 급여비용을 지급한 요양보호사 성명과 생년월일을 기재한다.

나. 처우개선

다) 사유

심사불능, 심사조정, 전체반려 등으로 청구 근무시간과 심사결정 근무시간이 상이한 경우 그 사유를 기재한다.

2. 처우개선 심사결과 명세표

가. 요양보호사

장기요양기관에서 처우개선을 위한 급여비용을 지급한 요양보호사 성명과 주민등록번호를 기재한다.

2. 처우개선 심사결과 명세표

가. 요양보호사

장기요양기관에서 처우개선을 위한 급여비용을 지급한 요양보호사 성명과 생년월일을 기재한다.

나. 처우개선

다) 사유

심사불능, 심사조정, 전체반송 등으로 청구 근무시간과 심사결정 근무시간이 상이한 경우 그 사유를 기재한다.

나. 처우개선

다) 사유

심사불능, 심사조정, 전체반려 등으로 청구 근무시간과 심사결정 근무시간이 상이한 경우 그 사유를 기재한다.

〔별지 제2호서식〕<개정 2012.12.18, 2013.10.16., 2014.6.26., 2015.  .  .>

( 년 월분) 장기요양급여비용 청구서											※ 접수번호
장기요양기관	기호		명칭				청구 구분		□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구		전화번호		- -
	주소	□□□□□									E-MAIL
장기요양기관 유형 (급여종류)		노인요양시설 □						노인요양공동생활가정 □
		방문요양 □		방문목욕□		방문간호□		주․야간보호 □		단기보호□				복지용구□
건수		장기요양급여비용총액		가산 후 총액		본인일부 부담금		청구액		가산 후 청구액		급여비용가산금액
「노인장기요양보험법」 제38조제1항 및 같은 법 시행규칙 제30조에 따라 장기요양급여비용을 청구합니다. □ 일반대상자(일반, 기타(저소득층․생계곤란)경감대상) □ 의료급여수급권자(국민기초, 의료급여) 첨 부 : 장기요양급여비용청구명세서 매 청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 날인) 작 성 자 : (서명 또는 날인) 국민건강보험공단 이사장귀하

※칸은 국민건강보험공단에서 기재합니다.

〔별지 제10호서식〕<개정 2012.12.18., 2013.10.16., 2014.6.26., 2015.  .  .>

방문

간호

장기요양기관(노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호) 관리현황 통보서

기관기호						기관명칭						급여종류
배상책임보험
보험회사명			상품명			보험증권번호			청약일자		유효기간				배상책임범위
위탁사항			구분			위탁 업체명			위탁 시작일자						위탁 종료일자
			급식 위탁
			세탁물 위탁
입소자 입․퇴소현황
순번	입․퇴소자								입․퇴소 내용
	성명	생년월일		위탁 입소	특례 입소		연계외박자		입소일시 (외박시작일)	입소 사유			퇴소일시 (외박종료일)	퇴소 사유		외박 사유	이동 서비스 여부	프로그램 관리자	목욕 서비스 여부	가족휴가 여부
							성명	생년월일
「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」 제8조에 따라 장기요양기관 관리 현황 통보서를 제출합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제11호서식〕<개정 2012.12.18., 2015.  .  .>

방문

간호

장기요양기관(방문요양, 방문목욕, 방문간호) 관리현황 통보서

기관기호				기관명칭					급여종류
배상책임보험
직종	성명		생년월일		근무시작일		보험회사명	상품명		청약일자	보험증권번호		유효기간
「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리 기준」제8조에 따라 장기요양기관 관리 현황 통보서를 제출합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제12호서식〕<개정 2012.12.18, 2013.10.16., 2015.  .  .>

장기요양기관(노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호, 방문요양) 종사자 근무현황 통보서
기관기호										기관명칭														급여종류														급여제공월								0000년 00월
순번	성명	생년월일	직종	근무형태	일자		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	총근무		실 근무				휴가		특례내용
																																						일수	시간	일수	시간			일수	시간	출산		퇴사
																																									합계	야간	주간			일수	시간	일수	시간
1					근무 시간	시작
						종료
					제외 시간	주간
						야간
					휴가	사유
						시간
					근무 인정시간
2					근무 시간	시작
						종료
					제외 시간	주간
						야간
					휴가	사유
						시간
					근무 인정시간
※ 야간은 오후 10시부터 익일 오전 6시, 주간은 24시간 중 야간을 제외한 시간으로 적용함 「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」 제8조에 따라 장기요양기관 종사자 근무현황 통보서를 제출합니다. . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

※ 단순 주민등록번호에서 생년월일로 변경되는 서식은 생략