법인운영 장기요양기관들의 협회인 (사)한국노인복지중앙회 은광석 신임 회장의 글입니다.

의사협회의 개선요구하는 촉탁의사제도와 촉탁의사 인건비 지급방식에 관하여 (보건복지부 요양보험 제도과의 촉탁의제도 개선에 대한 의견제시요구에 대한 중앙회 의견제시 초안)

1. 촉탁의제도 운영현황

ㅇ. 협약의료기관 및 촉탁의사 운영규정
가. 노인요양시설 등으로 하여금 인근지역의 의료기관과 협약을 체결하여 협약의료기관의 의사가 시설을 방문하여 입소자 별로 2주에 1회 이상 진찰 등을 실시하도록 함(제2조, 제4조)

나. 노인요양시설 등은 가급적 가정의학과, 내과, 재활의학과, 신경과, 정신과 또는 한방신경정신과 등 노인성 질환과 관련된 과목으로 선정하도록 함(제3조)

다. 의료급여수가 산정기준에 의하면 시설 내 처방료는 2009년 6월 1일부터 사회복지시설 촉탁의 또는 협약 의료기관 의사가 사회복지시설에 방문하여 시설 입소자에게 원외 처방전을 교부한 경우에 재진 진찰료 중 외래관리료만 산정토록 되어있음) 고시 제 2009- 99호)
즉, 의원급 기준으로 초진 및 재진 진찰료 중 외래관리료 2,430원만 청구해야 함. (이중 본인부담금은 30%)
cf) 의료보험 3,630원

ㅇ. 시설 현 상황

1) (정기적 진료) 어르신마다 2주 1회 이상 진료를 받기 위해선 매주 촉탁의사는 시설을 방문하여 어르신을 진료해야 하며 어르신의 신체변화에 대응하기위해서도 매주 시설을 방문하여 진료 및 응급조치를 취해야 하는 상황

2) (어르신의 특성) 노후어르신의 다양한 질환보유로 여러 분야의 의료적 접근이 필요함. 특별히 치과 촉탁의제도가 도입(장기요양위원회 2016. 3. 25) 되면 두 분야 이상의 촉탁의 또는 협력의료기관이 필요한 상황임

3) (지역적 특수성) 도시지역의 경우 고객확보 차원에서 접근하는 의료기관들로 저비용으로 촉탁의 서비스를 확보할 수 있으나 농어촌 도서지역 요양시설의 경우에는 인근 의료기관이 없고 원거리 촉탁의서비스에 의지할 수밖에 없어 추가 경제적 고려가 있어야 하는 상황임

4) (수가중 인건비 비중) 장기요양 8년차중이나 원가에 크게 못 미치는 수준으로 종사자 인건비를 요양수가에 반영하고있는 점을 고려하여 촉탁의사의 인건비만 원가를 운운할 수 없는 상황임.
의사처방전 등의 수가인상률을 장기요양수가 인상률과 무관하게 적용하듯이 의사협회와 보건복지부가 촉탁의사제도만 별도로 접근한다면 종사자들간의 갈등만 야기될 것임.

5) (요양병원 쏠림현상에 대한 분석) 요양병원으로의 쏠림현상은 요양시설의 의료서비스 부재가 문제가 아니라 건강보험의 본인부담금상한제의 왜곡에 의한 본인부담의 현격한 차이 때문이라는 점을 인정하고 형평성있는 해결책을 복지부가 내놓아야 하는 상황임.
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2. 수가에서 촉탁의사 인건비만 분리하여 별도로 원가를 근거로 촉탁의인건비를 지급하자는 의협의 요구와 복지부의 의중에 관하여

1) 공급자의 일부 종사자 인건비만을 복지부가 터치하는 것은 장기요양보험제도의 근본을 흔드는 조치로 부적절하다 판단됨. (요양보호사의 처우개선비 지정, 직접인건비 비율 고시, 촉탁의사의 인건비 고시 등)

2) 종사자중 일부 직종인 촉탁의사 인건비만 원가를 반영한 급료를 정해 별도 지급하자는 제안은 부적절한 접근으로, 장기요양분야의 모든 직종 인건비를 다 고려해 지급하여 주거나 아니면 공급자에게 장기요양기관의 경영을 그대로 맡겨야 한다고 봄.

3) 다만, 공공성을 담보로 하는 장기요양기관의 경우 국가가 특별 지원관리를 한다는 전제조건 하에서 인건비 적정화 등을 국가가 깊게 개입할 수 있다고 봄
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3. 촉탁의사제도에 관한 한국노인복지중앙회의 종합 의견

1) 고령장애어르신 중심 요양기관인 노인장기 요양 기관의 적정 의료서비스 제공을 위해 장애인 또는 만성 정신요양시설보다 더 강화된 촉탁의제도개선에 대해선 농어촌 도서지역 촉탁의사 비용의 현실화를 전제로 동의함

2) 촉탁의 계약은 지역적 여건과 요양시설의 상황을 고려하여 요양시설 지체적으로 촉탁의사와 계약을 체결하는 현행제도 유지가 필요함

3) 촉탁의사의 인건비만을 본래 산정원가 (1,995천원?)로 접근하여 수가에서 삭감하여 별도 지급하도록 복지부가 고시하고자 한다면 여타 직종의 종사자 인건비도 원가중심의 일관된 원칙을 함께 적용하여 정상적인 급료를 지급해야 한다고 봄. ( 모든 직종의 종사자의 정상적인 급료 지급을 전제로 촉탁의사의 원가중심의 급료 지급에 대한 원론적으로 찬성함)

4) 한국의 국민건강보험 재정의 건정성 확보와 장기요양 보험제도의 본래 목적 달성을 위해 '요양병원과 요양시설의 역할 정립과 요양병원의 쏠림현상의 근본적인 문제 해결책'을 요구하며 이를 위해 하루 속히 장기요양기관의 본인부담 차등상한제도 (재기기관 별도 고려) 도입을 위한 논의의 시작을 요구함.

5) 부속의료기관의 개설특례제도의 활용을 통한 적정의료서비스제공의 틀 구성
http://m.cafe.daum.net/hanno2013/MCYo/156?listURI=%2Fhanno2013%2FMCYo%3FboardType%3D

http://m.blog.naver.com/mykbsmc2780/220152188759

이하
한국공생협 연구분과 조남웅 위원장의 답글

은광석 회장님! 축하드립니다.
촉탁의 관련 의견 :

1.촉탁의에 대한 강화된 의무규정이 수급자의 진료권, 의사 선택권을 침해할 우려 있음.(가까운 병원에 보호자나 수급자가 직접 방문하여 진료받고 처방전 받을 수 있어야 함.)

2.응급상황에 대한 대처는 어차피 응급실이 있는 병원으로 가야하는 상황임.

3.급여수가에 촉탁의에 대한 비용이 포함되어 있다면, 수가모형 설계에 대한 자료 공개하여 납득할 수 있어야 하며, 경영실태조사 결과 공개 분석하여 적정급여수가 합의 된 이후에 촉탁의 비용에 대한 논의 대상이 되어야 할 것임.

4.의협의 주장에는 그렇게 진지하면서, 장기요양기관 협회의 주장에 대해서는 묵살하는 이유를 따져야 합니다.

5.시설 규모별 급여수가 및 촉탁의 비용 책정되어야 수급자의 서비스 평등권 보장될 수 있음.(소규모 시설의 입소자는 서비스 제공받는 수준에 있어서 불이익 받고있고 더 심화 될 가능성 있음.)

6.촉탁의와 원장 간에 누가 "갑"이 되겠는가? 현재 공생은 의무 사항이 아님. 진료 대상자가 적은 시설규모는 촉탁의의 기피 기관이 될 수 있어 촉탁의를 배치에 있어서 약자일수밖에 없고 이는 별도의 매리트를 촉탁의에게 주어야 하는 상황이 전개되어 그 촉탁의의 처방을 무조건 받아들여야 하는 상황 우려됨. 따라서 촉탁의 비용은 의료수가에서 별도로 건보가 지급하고, 우리 요양급여수가에 포함되어 있다면 차라리 제외시키는 것이 합리적임.

공생은
규모의 불경제, 촉탁의 배치 현실적인 어려움으로 인해 의료서비스 제공의 한계, 공단이 원하는 맞춤형프로그램 제공의 한계(강사섭외의 어려움, 등) 서류중심의 서비스 평가방식에서 평가점수 저점, 그러나 그럼에도 불구하고 어르신 만족도 최고임(공실율 최저, 노장제도 운영 초기 등급 호전율에 따른 가산금 최고일 것으로 추측함- 공단이 이 자료 공개치 않았지만)/// 더 이상 공생은 운영이 어렵게 존립할 수 없는 논리들에 의해 죽어가고 있음을 은광석 회장님께서도 잘 알고 계실 것입니다. 공생도 운영하고 계시니 기회있을 때 마다 공생의 안정된 운영과 원활한 서비스 제공이 이루어 질 수 있도록 주장해 주시기 바랍니다.